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理賠

一、保險理賠

　　理賠是指在保險標的發(fā)生保險事故而使被保險人財產受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險事故出現(xiàn)而需要給付保險金時，保險公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責任的行為，是直接體現(xiàn)保險職能和履行保險責任的工作。

　　《保險法》第22、23條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

　　保險人依照保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當通知投保人、被保險人或者受益人補充提供有關的證明和資料。

　　保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。

二、保險理賠的方式

　　保險公司在出險后依據(jù)保險合同約定向保戶理賠有兩種方式：賠償和給付。

　　賠償與財產保險對應，指保險公司根據(jù)保險財產出險時的受損情況，在保險額的基礎上對被保險人的損失進行的賠償。保險賠償是補償性質的，即它只對實際損失的部分進行賠償，最多與受損財產的價值相當，而永遠不會多于其價值。

　　而人身保險是以人的生命或身體作為保險標的的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，所以，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢賠償?shù)牧说?。故在出險時，保險公司只能在保單約定的額度內對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。

三、保險理賠程序

1、立案查驗

　　保險人在接到出險通知后，應當立即派人進行現(xiàn)場查驗，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

2、審核證明和資料

　　保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產，索賠人是否有權主張賠付，事故發(fā)生的地點是否在承保范圍內等。

3、核定保險責任

　　保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經(jīng)過對事實的查驗和對各項單證的審核后，應當及時作出自己應否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，并將核定結果通知被保險人或者受益人。

4、履行賠付義務

　　保險人在核定責任的基礎上，對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。

　　保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務后，保險理賠就告結束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務的，就構成一種違約行為，按照規(guī)定應當承擔相應的責任，即“除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失”，這里的賠償損失，是指保險人應當支付的保險金的利息損失。為了保證保險人依法履行賠付義務，同時保護被保險人或者受益人的合法權益，明確規(guī)定，任何單位或者個人都不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利。

四、保險理賠的原則

重合同，守信用。保險合同所規(guī)定的權利和義務關系，受法律保護，因此，壽險公司必須重合同、守信用，正確維護保戶的權益。

堅持實事求是。在處理賠案過程中，要實事求是地進行處理，根據(jù)具體情況，正確確定保險責任、給付標準、給付金額。

主動，迅速，準確，合理。要讓保戶感覺到保得放心，賠得心服。

五、保險理賠的時效

　　保險索賠必須在索賠時效內提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領取保險金，視為放棄權利。險種不同，時效也不同。人壽保險的索賠時效一般為5年；其他保險的索賠時效一般為2年。

　　索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日算起。保險事故發(fā)生后，投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案，然后提出索賠請求。

六、申請保險理賠需要的資料

　　索賠時應提供的單證主要包括：保險單或保險憑證的正本、已繳納保險費的憑證、有關能證明保險標的或當事人身份的原始文本、索賠清單、出險檢驗證明、其他根據(jù)保險合同規(guī)定應當提供的文件。

　　其中出險檢驗證明經(jīng)常涉及的有：

　　因發(fā)生火災而索賠的，應提供公安消防部門出具的證明文件。由于保險范圍內的火災具有特定性質──失去控制的異常性燃燒造成經(jīng)濟損失的才為火災。短時間的明火，不救自滅的，因烘、烤、燙、烙而造成焦糊變質損失的，電機、電器設備因使用過度、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發(fā)熱所造成其本身損毀的，均不屬火災。所以，公安消防部門的證明文件應當說明此災害是火災。

　　因發(fā)生暴風、暴雨、雷擊、雪災、雹災而索賠的，應由氣象部門出具證明。在保險領域內，構成保險人承擔保險責任的這些災害，應當達到一定的嚴重程度。例如，暴風要達到17.2米／秒以上的風速，暴雨則應當是降水量在每小時16mm以上，12小時30mm以上，24小時50mm以上。

　　因發(fā)生爆炸事故而索賠的，一般應由勞動部門出具證明文件。因發(fā)生盜竊案件而索賠的，應由公安機關出具證明。該證明文件應當證明盜竊發(fā)生的時間、地點、失竊財產的種類和數(shù)額等。

　　因陸路交通事故而索賠的，應當由陸路公安交通管理部門出具證明材料，證明陸路交通事故發(fā)生的地點、時間及其損害后果。如果涉及第三者傷亡的，還要提供醫(yī)藥費發(fā)票、傷殘證明和補貼費用收據(jù)等。如果涉及第三者的財產損失或本車所載貨物損失的，則應當提供財產損失清單、發(fā)票及支出其他費用的發(fā)票或單據(jù)等。

　　因被保險人的人身傷殘、死亡而索賠的，應由醫(yī)院出具死亡證明或傷殘證明。若死亡的，還須提供戶籍所在地派出所出具的銷戶證明。如果被保險人依保險合同要求保險人給付醫(yī)療、醫(yī)藥費用時，還須向保險人提供有關部門的事故證明，醫(yī)院的治療診斷證明及醫(yī)療、醫(yī)藥費用原始憑證。

七、保險理賠依據(jù)

　　理賠是保險公司履行合同義務的行為，它的依據(jù)是保險合同及保險相關法律、同業(yè)規(guī)定和國際慣例,其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依據(jù)。