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病歷

病歷的概念與作用

病歷的分類

病歷一般分為兩類：即門（急）診病歷和住院病歷?！?/p>

門（急）診病歷　

門診病歷俗稱小病歷，是為現(xiàn)今各醫(yī)院使用的、多由病人自己保管的病歷，是病人在門（急）診就診及檢查過程的記錄。包括門診病歷首頁，其內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史寫在門診病歷首頁，病歷記錄，化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。　

住院病歷

住院病歷就是病人住院時的病案記錄，依照法律規(guī)定，所有住院病人醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)制作住院病歷。住院病歷資料可以分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩類。

客觀性病歷

客觀性病歷是指記錄患者的癥狀、體征、病史、檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術(shù)、特殊檢查以及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其家屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料。

主觀性病歷

主觀性病歷是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見而記錄的資料。主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等病歷資料。

關(guān)于客觀病歷和主觀病歷的分類沖突

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第16條，病程記錄屬于主觀性病歷。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（2010）第22條，病程記錄包括手術(shù)記錄、麻醉記錄。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第10條、《侵權(quán)責(zé)任法》第61條，手術(shù)記錄和麻醉記錄屬于客觀性病歷。

病歷書寫基本規(guī)范

衛(wèi)生部2010年3月1日印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》，新的《病歷書寫基本規(guī)范》更加完善，書寫要求規(guī)定更明確，可操作性更強，較02年頒發(fā)的（試行）版有以下特點：

1.豐富門急診病歷記錄的書寫，強調(diào)急診留觀記錄重點記留觀期間病人的病情變化和診療措施、患者去向，搶救危重患者應(yīng)書寫搶救記錄。

2.護理記錄極大簡化，刪除大量一般護理記錄，把護士的時間還給病人。

3.病歷修改有嚴格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨。

4.注重書寫要點：時效性，必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成；真實性，全面如實書寫問診、查體、輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項內(nèi)容項目齊全完整，語言流暢邏輯性強。

5.實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷須由注冊醫(yī)生審閱簽字，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

6.強調(diào)履行告知義務(wù)，麻醉、輸血、特殊檢查治療同意書、病危通知書等內(nèi)容必須體現(xiàn)在病歷中。

7.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名。

病歷封存的程序

病歷封存的程序，如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院 直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人，應(yīng)當(dāng)持病人的有效身份證件的復(fù)印件，并在復(fù)印件背后由病人親筆寫的授權(quán)委托書，委托書載明委托事項是復(fù)印和封存委托人的某某時段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡，病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學(xué)證明和身份證明，但更重要的戶籍證明，證明申請人與病人之間的親屬關(guān)系，醫(yī)院才會接待。如果是病人死亡，病人親屬委托他人復(fù)印和封存病歷，除上述證明外，還應(yīng)當(dāng)持病人親屬身份證復(fù)印件及其授權(quán)委托書。

復(fù)印的病歷應(yīng)當(dāng)編順序頁碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認章，其他病歷可以是騎跨章。封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁數(shù)。并且將貼有封條的封存件的外封做一個復(fù)印件，由醫(yī)院蓋章確認。

如果病歷沒有封存，對病歷的真實性的審查就比較困難了，當(dāng)然可以申請做墨跡遺留時間的鑒定，另一方面病歷是多相吻合的時間邏輯體系。通常醫(yī)生查房時檢查病人的病情變化并書寫病程記錄，然后開醫(yī)囑和處方以及檢查申請單，然后由護士執(zhí)行醫(yī)囑并制作護理記錄，護理記錄上執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行人及執(zhí)行的時間，并由執(zhí)行人簽字，檢驗報告回來后要粘貼在病歷中。病人出院時，醫(yī)院還要給病人一份住院收費的明細單。所有這些內(nèi)容組成了一個邏輯體系。如果醫(yī)院篡改病歷，很難做圓，有經(jīng)驗的律師總會找出破綻。

封存病歷的注意事項

病歷封存前必須復(fù)印備份

《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。”但在實踐中，有時因患方堅持封存病歷原件，醫(yī)方堅持封存復(fù)印件而產(chǎn)生矛盾。

實際上，醫(yī)療機構(gòu)封存病歷原件還是復(fù)印件，各有利弊。封存原件可以打消患方的疑慮，不會有遺漏復(fù)印的情況。封存復(fù)印件不用擔(dān)心不按時啟封而影響病歷歸檔。但這一環(huán)節(jié)需要注意的問題是，醫(yī)院在封存病歷原件前，一定要清楚地復(fù)印一份病歷備用，以防誤入一些患方代理人的陷阱。

有這樣的例子：有些患方代理人在醫(yī)療機構(gòu)快下班的時間來要求封存病歷原件，并建議說考慮馬上下班了，先把病歷原件臨時封存好，明天再來開封讓醫(yī)院復(fù)印備份。但第二天卻見不到他們的蹤影。由于沒有病歷，醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療糾紛處理非常被動。所以，醫(yī)院對患方封存病歷申請，無論多晚都應(yīng)復(fù)印好備用病歷后，再封存病歷原件。

病歷封存須寫明具體時間

對于一些醫(yī)生搶救急?；颊邥r沒來得及書寫病歷，而搶救工作一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭議，醫(yī)院通常采用先據(jù)實補記病歷，然后再封存的做法。但在實踐中，患方對這樣處理的病歷往往堅信是偽造的，甚至在封存筆錄上對此作出標(biāo)記。對待這樣的問題，醫(yī)療機構(gòu)需要將病歷補記及封存的時間寫得越具體越好。因為，這個時間就具有十分重要的證據(jù)意義。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：“因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。”這時的補記是符合《病歷書寫基本規(guī)范》的，只要是在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記的即可。

病歷復(fù)印件須完整封存

在訴訟實踐中，復(fù)印的病歷出問題的幾率更高一些。所以，醫(yī)院復(fù)印病歷時需要注意： 1.凡是有字的內(nèi)容都要復(fù)印，包括病歷的背面。2. 復(fù)印的內(nèi)容一定要清楚。3. 最好由醫(yī)務(wù)科工作人員完成，不要讓護理員或護工去復(fù)印。

醫(yī)療機構(gòu)不能單獨啟封病歷

根據(jù)《條例》的規(guī)定，封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場?，F(xiàn)實中，有些醫(yī)療機構(gòu)在封存病歷的筆錄上注明：“從封存此病歷之日起半年（或者一年），期滿時，患方封存人員應(yīng)到醫(yī)院共同啟封。否則，醫(yī)院有權(quán)單獨啟封。”實際上，封存病歷到時間后，醫(yī)療機構(gòu)是沒有權(quán)利單獨啟封的。

對此，有人說醫(yī)療損害賠償糾紛案件訴訟時效是一年，滿一年后就可以啟封病歷。實際則不然。按照最高人民法院《民事案件案由的規(guī)定》，醫(yī)療糾紛案件的案由有兩個：即醫(yī)療損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。前者的訴訟時效為一年，后者為兩年。選擇案由起訴是患方的權(quán)利，醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)干涉。如果封存病歷滿一年后，醫(yī)方單獨啟封了病歷，而患方以醫(yī)療服務(wù)合同為案由進行起訴時，醫(yī)院將十分被動。

需要強調(diào)的是，如果封存病歷時過兩年，患方還不來開封病歷，醫(yī)方仍不可以單獨啟封?！?a href="/wiki/term-4356.html" class="taglink">民法通則》第一百三十九條規(guī)定：“在訴訟時效期間的最后六個月內(nèi)，因不可抗力或者其他障礙不能行使請求權(quán)的，訴訟時效中止。從中止時效的原因消除之日起，訴訟時效期間繼續(xù)計算。” 由于其中“不可抗力或者其他障礙”的具體時間不好確定，醫(yī)療機構(gòu)對封存的病歷是復(fù)印件的，最好不要啟封，從理論上講至少要保存20年。因為《民法通則》第一百三十七條規(guī)定：“訴訟時效期間從知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時起計算。但從權(quán)利被侵害之日起超過20年的，人民法院不予保護。”

對于封存件是原件的病歷，如果兩年以后確實需要啟封，醫(yī)療機構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過公正機關(guān)啟封病歷。申請公證機關(guān)介入的目的，是通過公證文書證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過、結(jié)果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時間，同時在公證人員在場的情況下復(fù)印一份病歷，讓公證機關(guān)予以封存。醫(yī)療機構(gòu)要對封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時間是計算訴訟時效起點的重要依據(jù)。

病歷封存筆錄非常重要，記載封存筆錄的內(nèi)容應(yīng)包括：具體的封存時間、封存地點、患者姓名、病案號、醫(yī)方封存人員、患方封存人員、患方聯(lián)系電話、患方封存人員與患者的關(guān)系、患方封存人員身份證號、 封存件為病歷原件還是復(fù)印件、封存件含有幾次住院病歷及住院起止時間。其中，涉及患方的內(nèi)容由患方封存人員自己親自書寫并按手印。

醫(yī)療訴訟實務(wù)中的病歷問題

（一）病歷提交義務(wù)

現(xiàn)實生活中，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)記錄、保管，根據(jù)證據(jù)形成規(guī)則原則，由醫(yī)療機構(gòu)向人民法院提供并無爭議；而門（急）診病歷是否一律由患者一方向人民法院提交則應(yīng)該依據(jù)不同情況分別確定。在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管，故該類門（急）診病歷在訴訟中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)向人民法院提交；醫(yī)療機構(gòu)未建立門（急）診病歷病歷檔案的，因門（急）診病歷由患者負責(zé)保管，故該類門（急）診病歷應(yīng)由患者一方向人民法院提交。

（二）病歷真實性、完整性

對病歷提出異議的審查處理 ：一方當(dāng)事人對對方保存或控制的病歷的真實性、完整性有異議的，應(yīng)當(dāng)明確提出異議內(nèi)容，并說明理由。當(dāng)事人提出合理質(zhì)疑的，由保存或控制病歷的另一方當(dāng)事人進行解釋證明。

患者一方僅籠統(tǒng)表示對病歷全部不予認可時如何處理：患者一方對醫(yī)療機構(gòu)提交的病歷完全不認可，或者籠統(tǒng)地對病歷的真實性和完整性提出異議，雖經(jīng)人民法院充分向其釋明，要求其明確提出異議部分及闡明理由，但患者一方仍不表態(tài)或者仍不予明確的情況。我們認為，在此種情況下，根據(jù)民事訴訟一般的證據(jù)規(guī)則，患者一方對醫(yī)療機構(gòu)提交的病歷予以否認，有義務(wù)提供相應(yīng)的證據(jù)，如果經(jīng)過人民法院釋明后，仍不能明確異議部分及理由，或者不能提供相應(yīng)證據(jù)，就應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（三）瑕疵病歷

當(dāng)事人對病歷資料及其他進行醫(yī)療損害鑒定所需的材料的真實性、完整性有異議的，應(yīng)當(dāng)由人民法院先行組織雙方當(dāng)事人舉證、質(zhì)證。人民法院應(yīng)根據(jù)舉證、質(zhì)證的具體情況進行審查。

經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應(yīng)通過咨詢專家、委托文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家作初步判斷來認定瑕疵病歷是否對鑒定有實質(zhì)性影響。如果沒有實質(zhì)性影響，則仍可繼續(xù)進行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據(jù)；如果有實質(zhì)性影響，造成鑒定無法客觀進行的，則應(yīng)終止鑒定。

（四）對病歷的妨礙行為及其處理

當(dāng)事人遺失、涂改、搶奪病歷，或以其他不正當(dāng)手段改變病歷資料的內(nèi)容，導(dǎo)致醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系不明或有無過錯無法認定的，應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。